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預約表單填寫

學員資料

*號為必填項目

*學員姓名

*學員性別

*學員就讀學校

*學員年級

學員手機號碼 (可免填)

學員E-mail (可免填)

*學員居住地區

聯絡人資料

*號為必填項目

*聯絡人姓名

*聯絡人性別

*與學員關係

*聯絡人手機

聯絡人市話 (可免填)

聯絡人E-mail (可免填)

選擇上課模式

*可複選

來班上課

請選擇分校

1人班

2~4人班

精緻小團班

名師到府

1人班

共組家教

請填寫上課地點

預計上課人數

線上家教

學員所在地區

請選擇想試聽的課程

*可複選

1

2

3

想試聽（或較弱）的單元或章節

(可免填)

能安排試聽及上課的時段

*可複選

請選擇合適的上課時段
時段 / 日期	一	二	三	四	五	六	日
上午
下午
晚上

其他需要老師協助的部分

(可免填)

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